Lettre de décharge épisiotomie

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Mme Prénom Nom

Adresse

Objet : Refus de l'Épisiotomie

Nice, le 28 septembre 2008

Madame, Monsieur, les Docteurs et professionnels de l'accouchement,

 

Je vous informe par la présente mon refus que soit pratiqué sur moi, durant mon accouchement, dont la DPA est prévue pour le X novembre 20XX, une épisiotomie. Je préfère prendre le risque d'une déchirure quelque que soit le déroulement de l'accouchement même en cas de nécessité d'extraction instrumentale. 

Je précise que je suis pleinement informée des risques encourus et vous dégage par la présente de toute responsabilité en cas de déchirure totale du périnée.

 Merci de ne pas interpréter péjorativement mon choix.  

En effet, selon l'article L1111-4 de la loi Kouchner du code de Santé Publique : " l'équipe médicale doit obtenir l'accord plein et entier pour pratiquer tout acte ou traitement et ce consentement peut-être retiré à tout moment".

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Mme Prénom Nom